3-2 روش تحقیق56
3-3 جامعه آماری، روش نمونه گیری و تعیین حجم نمونه56

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب(به صورت کاملا تصادفی و به صورت نمونه) با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود-این مطالب صرفا برای دمو می باشد

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

3-4 ابزار جمع آوری اطلاعات56
3-5 اعتبار57
3-6 متغییر ها58
3 -7روش جمع آوری اطلاعات58
3-8 روش های آماری مورد استفاده جهت تجزیه و تحلیل داده ها59
فصل چهارم نتایج61
4-1 بررسی و توصیف گزارشات و آییننامههای مصوب و برنامههای عملیاتی موجود در بیمارستان62
4-1-1 آخرین برنامه عملیاتی مدیریت اجرایی پسماند پزشکی در بیمارستان شهدای تجریش مصوب(6/91)63
4-2 توصیف دادههای مربوط به پرسشنامه پژوهشگر ساخته74
4-2-1 ویژگی های فردی پاسخگویان74
4-2-1-1 جنسیت پاسخگویان74
4-2-1-2 سن75
4-2-1-3 سطح تحصیلات76
4-2-1-4 مدت ساعت کاری در شبانه روز77
4-2-1-5 سابقه کاری77
4-2-1-6 نظرات پاسخگویان در زمینه میزان اهمیت و تاثیر سیاست ها و استراتژی‌های مدیریت پسماندهای بیمارستانی78
4-2-1-7 بررسی تفاوت سطوح دانشی کارکنان در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی79
4-2-1-8 نظرات پاسخگویان در زمینه تاثیر تفاوت جنسیتی کارکنان در مدیریت پسماند80
4-2-1-9 نظرات پاسخگویان در زمینه ارتباطبینمدیریت ناکارآمد با افزایش بیماری‌های شغلی 81
4-2-1-10 نظرات پاسخگویان در زمینه میزان اهمیت فاکتورهای موثر بر اجرای مدیریت پسماند بیمارستانی82
4-3 تحلیل همبستگی متغیرهای فردی با نظرات آنان83
4-3-1 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان اهمیت سیاست ها و استراتژی های مدیریت پسماندهای بیمارستانی83
4-3-2 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با میزان سطوح دانشی کارکنان در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی84
4-3-3 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان بکارگیری کد بندی رنگی جهت تفکیک پسماندهای بیمارستانی85
4-3-4 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با میزان ابتلا به عفونت به علت عدم رعایت ایمنی85
4-3-5 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان اهمیت فاکتورهای موثر بر اجرای مدیریت پسماند بیمارستانی86
4-3-6 میزان تعیین تفاوت‌های موجود در متغیرهای تحقیق در دو گروه جنسی کارکنان87
4-4 بررسی استاندارد بودن نتایج حاصل از چک لیست88
4-4-1 کلیات88
4-4-2 بررسی برنامه های مدیریت پسماند88
4-4-3 بررسی وضعیت نیروی انسانی درگیر در مدیریت پسماندهای بیمارستانی88
4-4-4 بررسی وضعیت تفکیک، بسته بندی وجمع آوری پسماند89
4-4-5 بررسی و ضعیت حمل پسماند91
4-4- 6 بررسی محل نگهداری موقت پسماند91
4-4-7 بررسی وضعیت واحد امحاء پسماند92
4-5 بحث و نتیجه گیری93
4-6- محدودیتهای تحقیق97
4-7 پیشنهادات97
فصل پنجم منابع و مآخذ99
ضمائم109
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 1-1 : تعداد از رادیو اکتیوهای مورد استفاده در بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی10
جدول 1-2 : کد گذاری رنگی پیشنهاد شده برای مواد زائد مراکز بهداشتی و درمانی23
جدول 1-3 : روش های دفع انواع پسماندهای بیمارستانی27
جدول 1-4: جدول متغییر ها58
جدول4-1 : شناسنامه بیمارستان شهدای تجریش62
جدول4-2 : تفکیک بخش های بیمارستان شهدای تجریش62
جدول 4-3: فهرست بخش های فعال واحد64
جدول 4-4: فهرست امکانات و تجهیزات موجود مدیریت اجرایی پسماندها65
جدول 4-5: تشریح امکانات و تجهیزات مورد نیاز66
جدول 4-6: تشریح منابع انسانی مورد نیاز66
جدول 4-7: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر جنسیت74
جدول 4-8: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سن75
جدول 4-9: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سطح تحصیلات76
جدول 4-10: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر مدت ساعت کاری در شبانه روز77
جدول 4-11: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سابقه کاری78
جدول 4-12: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظرتاثیر و اهمیت سیاست ها و استراتژهای مدیریت پسماندهای بیمارستانی79
جدول 4-13: توزیع فراوانی پاسخگویان برای تفاوت سطوح دانشی کارکنان در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی80
جدول 4-14: توزیع فراوانی پاسخگویان مرد از نظر میزان بکارگیری کد بندی رنگی جهت تفکیک پسماندهای بیمارستانی81
جدول 4-15: توزیع فراوانی پاسخگویان به ارتباط بین مدیریت ناکارآمد با افزایش بیماری های شغلی82
جدول 4-16: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر میزان اهمیت فاکتورهای موثر بر اجرای مدیریت پسماند بیمارستانی83
جدول 4-17: میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان اهمیت سیاست ها و استراتژ ی های مدیریت پسماندهای بیمارستانی84
جدول 4-18 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با میزان سطوح دانشی کارکنان در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی84
جدول 4-19 میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان بکارگیری کد بندی رنگی جهت تفکیک پسماندهای بیمارستانی85
جدول 4-20: میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با میزان ابتلا به عفونت به علت عدم رعایت ایمنی86
جدول 4-21: میزان همبستگی متغیرهای فردی پرسنل با نظرات آنان در زمینه میزان اهمیت فاکتورهای موثر بر اجرای مدیریت پسماند بیمارستانی86
جدول 4-22: نتایج آزمون t مستقل در دو گروه جنسی کارکنان87
جدول4-23 میزان همبستگی دیدگاه های کارکنان در زمینه های مختلف مطرح شده در پرسشنامه94
فهرست اشکال
عنوان صفحه
شکل1-1: درصد پسماندهای تولید شده در واحدهای بیمارستانی9
شکل1-2 : تصاویر برخی از پسماند های بیمارستانی17
شکل1-3: چرخه مدیریت پسماند های بیمارستانی21
شکل 1-4 : علامت های مورد استفاده جهت برچسب گذاری24
شکل1-5: درصد استفاده ازانواع ترولی در ایران28
شکل1-6: تجهیزات حفاظت فردی توصیه شده برای کارگران مرتبط با حمل ونقل زائدات بیمارستانی31
شکل1- 7: هرم مدیریت پسماندها با رویکرد کاهش تولید و بازیافت32
شکل1-8 : تشکیلات مدیریت مواد زائد بیمارستانی37
شکل 3-1: نقشه دسترسی به بیمارستان شهدای تجریش52
شکل 3-2: بیمارستان شهدای تجریش53
شکل 3-3 چارت سازمانی بیمارستان شهدای تجریش54
شکل 4-1: هدف برنامه اجریی63
شکل 4-2: میانگین سالانه پسماندها در سال 139067
شکل4-3: میانگین سالانه پسماندها در سال 139167
شکل 4-4: سطل پسماندهای شیمیایی و معمولی69
شکل 4-5 سطل پسماند های عفونی و سماند های پرتوزا69
شکل 4-6 Safety Box70
شکل 4-7 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر جنسیت75
شکل4-8 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سن75
شکل4-9 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سطح تحصیلات76
شکل 4-10 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظرمدت ساعت کاری در شبانه روز77
شکل4-11 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر سابقه کاری78
شکل4-12 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظرتاثیر و اهمیت سیاست ها و استراتژی های مدیریت پسماندهای بیمارستانی79
شکل4-13: توزیع فراوانی پاسخگویان برای تفاوت سطوح دانشی کارکنان در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی80
شکل4-14 توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر میزان بکارگیری کد بندی رنگی جهت تفکیک پسماندهای بیمارستانی81
شکل4-15توزیع فراوانی پاسخگویان به ارتباط بین مدیریت ناکارآمد با افزایش بیماری های شغلی82
شکل4-16: توزیع فراوانی پاسخگویان از نظر میزان اهمیت فاکتورهای موثر بر اجرای مدیریت پسماند بیمارستانی83
فصل اول
مقدمه و کلیات
1-1 مقدمه
انسان بزرگترین کاربر زمین است و برای فراهم آوردن نیاز خود، بیشترین بهره را از زمین می برد. این بهره‏‏‏‏‏‏‏‏‌‏‏وری روز افزون، بدون پیامد نیست. انسان به نسبت بهرهمندی از طبیعت برای فراهم آوردن خوراک و پوشاک و ساخت و پرداخت دستگاههایی که شیوه و روند زندگی را بهبود میبخشد، پسماند و دوریز تولید می کند. پسماندهای که برخی به طبیعت باز میگردند، برخی بازیافت شده، دوباره به چرخه تولید و بهره وری باز میگردند و برخی دیگر که روی دست طبیعت و انسان میمانند و چاره ای نمیماند مگر کاستن خطر و آلودگی آنها و پنهان کردن آن در دل خاک تا شاید خاک خود راهی برای دگرگونی و بازیافت این مواد باشند.
پسماندهای پزشکی یا بهداشتی1، کلیه پسماندهای تولید شده توسط واحدهای تأمین وحفظ سلامت، مؤسسات تحقیقاتی و آزمایشگاه ها را دربر میگیرد یا به عبارت دیگر به کلیه پسماندهای عفونی وزیان آور ناشی از بیمارستانها، مراکز بهداشتی ودرمانی، آزمایشگاههای تشخیص طبی وسایر مراکز مشابه گفته میشود. از منابع عمده زایدات بیولوژیکی، بیمارستانها، آزمایشگاهها و مراکز تحقیقات پزشکی هستند.
طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت2، پسماندهای بیمارستانی، کلیه پسماندهای تولید شده توسط واحدهای تامین وحفظ سلامت، موسسات تحقیقاتی و آزمایشگاهها را در بر مسی گیرد. این تعریف حتی پسماندهای تولید شده درمنازل (مانند تزریق انسولین، دیالیز و …) را نیز شامل میشود(WHO, 1999).
با توجه به حجم تولید بالای پسماند توسط مراکز بهداشتی- درمانی که به طور نمونه در سال 1385 به 80 تن پسماند بیمارستانی در شهر تهران به ازای هر روز رسیده و عدم استفاده از فناوریهای لازم جهت بی خطر سازی و دفن بهداشتی ،مردم و ارگانهای مرتبط را با چالشی بزرگ روبرو کرده است. همچنین پسماندهای بیمارستانی به دلیل داشتن انواع‌ گوناگونی از میکروارگانیسم‌ها مانند باکتری‌های استافیلوکوک‌ و استرپتوکوک، باسیل سل و کزاز، ویروس هپاتیت(هپاتیت‌ ب و ث) و ویروس ایدز و بسیاری دیگر از میکروبهای‌ بیماریزا مخلوطهای میکروبی و عفونی جزء خطرناکترین پسماندهای جامعه شهری محسوب میگردند‌‌‌‌(نوری، 1369).
لذا بیﺗﻮﺟﻬﯽ ﺑﻪ ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﺻﺤﯿﺢ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫـﺎی بیمارستانی، اﺣﺘﻤﺎل ﺑﺮوز و ﺷﯿﻮع ﺑﯿﻤﺎریﻫﺎ و اﭘﯿﺪﻣﯽﻫﺎی ﻣﻨﻄﻘهای وﺷﻬﺮی را اﻓﺰاﯾﺶ ﻣﯽدﻫﺪ. اﯾﻦ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎ ﯾﮏ ﺧﻄـﺮ ﺟـﺪی ﺑـﺮای ﺳﻼﻣﺖ ﺟﺎﻣﻌﻪ و ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ ﺗﻠﻘﯽ ﻣﯽﺷـﻮند(and Fabres, 1998 .( Tissat
چندین دهه است که مدیریت پسماند های بیمارستانی در دستور کار کشورهای جهان قرار گرفته است و کشورهای پیشگام در این زمینه به پیشرفت ها و دستاوردهای سودمندی دست یافته اند و افزون بر تلاش برای بهبود شرایط زندگی بستری اقتصادی را نیز فراهم ساخته اند. با وجود روشهای نوین جهت دفع پسماندهای بیمارستانی در بسیاری از مناطق کشور دفع این پسماندهای خطرناک همچنان به روش سنتی و از طریق ” دفن ” صورت می‌گیرد. دفن پسماندهای بیمارستانی، علاوه بر آلودگی‌های زیستمحیطی و آبهای زیرزمینی، خطر گسترش برخی از بیماریها را در پی دارد. دفن پسماندهای بیمارستانی و عفونی به شیوههای کنونی در کشور میتواند عواقب وپیامدهای جبران ناپذیری بدنبال داشته باشد(سید محمدی، 1383).
درحال حاضر در بیشتر کشورهای دنیا دفن پسماندهای بیمارستانی به روش بیخطر کردن و استریل کردن صورت میگیرد و این شیوه جایگزین دفع کردن پسماندهای بیمارستانی از طریق پلاسما کردن و دستگاه زباله سوز شده است. دفن پسماندهای بیمارستانی به روش کنونی و همچنین استفاده از زباله سوز به دلیل آلودگی‌هایی که به همراه دارد به عنوان یک بحران جدی تلقی میشود. در زمان حاضر پسماندهای عفونی مراکزبهداشتی درمانی، مطبها و آزمایشگاههای تشخیص طبی و مراکز درمانی از جمله بیمارستانها با پسماند‌های شهری امحاء میگردد که بر بهداشت و سلامت مردم تاثیرگذار است. پسماندهای شهری قابل بازیافت و تبدیل به کود و قابل استفاده در سطح شهر میباشد و به این علت مخلوط نمودن پسماندهای شهری و بیمارستانی تهدیدی است برای بهداشت شهروندان و کارکنان بخش خدمات شهری شهرداریها وسازمانهای مدیریت پسماند که با این قبیل پسماندها درتماس میباشند. کشورهای پیشرفته و توسعه یافته پیش از این از زباله سوز و سپس از طریق پلاسما، اقدام به امحاء پسماندهای عفونی می‌کردند(Armbruster, 1998 ).
خرید تجهیزات برای بی‌خطرکردن پسماندهای بیمارستانی به روش روز دنیا، مستلزم اعتبارات زیادی است که می بایست از طرف دولت تامین گردد. مدیریت پسماندهای بیمارستانی نزدیک به پنج سال است که در ایران به اجرا گذاشته شده و سازمانهای بهداشت و درمان،محیط زیست و شهرداریها به لحاظ قانونی دستاندر کار اجرایی آن و نظارت بر مدیریت درست آن شدهاند(سازمان شهرداری، 1391).
پسماندهای ویژه طبق قانون مدیریت پسماند، مصوبه 9 خرداد 1383 شامل چند گروه اصلی میباشد. مهم‌ترین این گروه پسماندها،‌ پسماندهای بیمارستانی بوده که نقش بسزایی در به خطر انداختن سلامت شهروندان دارد. اصول درست این شیوه ها در استانداردهای ناظر بر بهداشت محیط و حفاظت محیط ‌زیست از قبیل استاندارد EPA مربوط به ایالات متحده آمریکا و راهنمای EC مربوط به اتحادیه اروپا است. پسماندهای بیمارستانی شامل عفونی، پاتولوژیک، اجسام تیزوبرنده، دارویی، سرطان‌زا، شیمیایی، رادیواکتیو، براساس برآوردهای سازمان جهانی بهداشت در صورت تفکیک مناسب پسماندها، پسماندها شامل 80 درصد پسماندهای عادی مراکز درمانی، 15 درصد پسماندهای پاتولوژیکی و عفونی، یک درصد اجسام تیزوبرنده، سه درصد پسماندهای شیمیایی و دارویی و کمتر از یک درصد پسماندها مخصوص مواد رادیواکتیو، کپسول‌های گاز، دماسنج‌های جیوه‌ای شکسته و باطری‌های استفاده شده میباشد. شیوههای از بین بردن پسماندها شامل سوزاندن به وسیله زباله ‌سوز، ضدعفونی شیمیایی، عملیات حرارتی مرطوب، عملیات حرارتی خشک، استفاده از امواج میکروویو، دفن کردن یا انباشته‌سازی و بی‌حرکت سازی است.
درحال حاضر بیمارستانها بیشترین مقدار پسماندهای خطرناک را تولید میکنند. میزان تولید پسماندها، وابسته به عوامل زیادی همانند درآمد سرانه و استانداردهای بهداشتی کشورهاست بر پایه همین امر، در کشورهای با درآمد متوسط و کم، تولید پسماند کمتر از کشورهایی است که درآمد سرانه آنها بالاتر است. در مراکز درمانی که طرح مدیریت تفکیک اجزاء پسماند در آنها اجرا می‌شود، میزان پسماندهای خطرناک تولیدی، نسبت به مراکز درمانی که فاقد مدیریت تفکیک پسماندها هستند، بسیار کمتر است. شوربختانه به دلیل نهادینه نشدن فرهنگ تفکیک اجزاء پسماند در مبداء تولید و عدم درک این مسئولیت توسط مدیران مراکز درمانی، میزان تولید پسماندهای بیمارستانی در کشورمان، رقم بسیار بالایی بوده به طوری که در سال‌های اخیر با توجه به رشد فزاینده آن، ‌شهرهای بزرگ کشور را دچار بحران نموده است(شجاعی، 1383).
بر پایه طرح سازمان جهانی بهداشت پسماندهای عفونی، پاتولوژیکی و اجسام تیزوبرنده با روش های مختلف زباله ‌سوزی از بین می‌روند و ضدعفونی شیمیایی پسماندها، روش میکروویو ، دفن کردن و تخلیه در فاضلاب‌ها برای پسماندهای سرطان‌زا، شیمیایی و رادیواکتیو انجام نمی‌شود. در این میان به جز روش دفن کردن و تخلیه در فاضلاب، تمامی روش‌های یاد شده برای از بین بردن اجسام تیزوبرنده استفاده می‌شود. معضل اساسی در زمینه پسماند های بیمارستانی مدیریت آن در مبداء، نحوه جمع آوری و حمل و دفع نهایی آن می باشد. باتوجه به اینکه معضل اصلی در مورد پسماند های بیمارستانی عدم تفکیک اجزای آنها در مبداء تولید میباشد که با پافشاری و پیگیریهای وزارت بهداشت تعداد کمی از بیمارستانها، آن هم به صورت نامناسب و غیر بهداشتی عمل تفکیک را انجام میدهند. گرچه مجلس جمع آوری حمل و دفع پسماندهای بیمارستانی را به عهده خود تولیدکنندگان(بیمارستانها) گذاشته است، اما تا هنگامی که بیمارستانها ومراکز درمانی به تنهایی و رأساً با بستن قرارداد با شرکتهای خصوصی این کار را انجام ندهند، شهرداری خود را مؤظف میداند که نسبت به جمع آوری و دفع آن اقدام نماید. با این حال برخی از بیمارستانها طرح تفکیک اجزاء پسماند را به طور کامل وصحیح انجام نمیدهند و پسماندهای عفونی و عادی را با هم جمعآوری و بستهبندی مینمایند . این اقدام حجم کار و هزینه دفع پسماند را بسیار بالا میبرد، چون سازمانهای مدیریت پسماند از تفکیک پسماندهای عفونی از عادی اطمینان ندارند به ناچار همه پسماندهای بیمارستانی را عفونی تلقی مینمایند(WHO, 2001).

1-2 ضرورت و اهمیت تحقیق
با توجه به این موضوع مدیریت نادرست پسماندها باعث آلودگی محیط زیست می‌شود، بوی ناخوشایند و رشد و تکثیر حشرات، جوندگان و کرم ها، منجر به انتقال بیماری‌هایی مانند حصبه، وبا و هپاتیت از طریق جراحات ناشی از نوک آلوده به خون انسان می‌باشد. مدیریت پسماندهای پزشکی از اهمیت خاصی برخوردار است که با چالشهایی همچون فقدان آموزش، آگاهی و حمایت منابع مالی برخوردار میباشد .(Baraka et al, 2006)
اگرچه میزان پسماند های بیمارستانی از حیث مقدار، قابل قیاس با پسماندهای خانگی نیستند، ولی به علت خطرات ناشی از آلودگی، حساسیت بیشتری را نسبت به سایر پسماندهای شهری طلب میکنند. پسماندهای بیمارستانی، یکی از معضلات زیست محیطی است که به علت دارا بودن عوامل خطرناک، سمی و بیماریزا سلامت افراد و جامعه را تهدید میکنند. مدیریت این مواد نقش مهمی در کنترل آلودگیهای محیط زیست و میزان بروز عفونتهای بیمارستانی ایفا میکند(نوری، 1369).
در حال حاضر براساس برآورد جهانی رفع آلودگی 1 متر مربع خاک بین 50-5 هزار دلار هزینه میشود و این در حالی است که در ایران روزانه 80 تن پسماند بیمارستانی بدون رعایت مسائل محیط زیستی دفن و حجم زیادی از خاک را آلوده می کند(زلفی نژاد،1387).
از سوی دیگر وجود ترکیبات آلاینده در هوای خروجی از دستگاه های زباله سوز همانند گازهای کلرید هیدروژن،اکسیدهای گوگرد و ازت، ترکیبات سمی و خطرناک کلروفلویوروکربن، فوران و دیاکسین در آلودگی هوا و به دنبال آن در نازک شدن لایه ازن سهم بسزایی دارد. خاکستر حاصل از سوختن پسماندهای جامد در داخل زباله سوزها، حاوی ترکیبات بسیار سمی3 خطرناک مثل ترکیبات آلی دارای سمی بوده که ورود این دسته از مواد خطرناک و سمی به داخل آبهای زیرزمینی، سبب آلودگی خاک و منابع آبی و اختلال در سیستمهای مختلف اکولوژیک و به دنبال آن خسارات جبران ناپذیری را بر اجزای محیط زیست و در نهایت به انسان وارد میکند(سلیمی امرود، 1384)
این در حالی است که اجرای صحیح ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎ در شهر تهران با چالشهای عمدهای همچون ﻣﺸﺨﺺ ﻧﺒﻮﺩﻥ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻧﻈﺎﺭﺕ ﺑﺮ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎﻯ ﺑﻬﺪﺍﺷﺘﻰ ﺩﺭﻣﺎﻧﻰ، ﻣﺘﻔﺮﻕ ﺑﻮﺩﻥ ﻣﺮﺍﻛﺰ ﺗﺼﻤﻴﻢﮔﻴﺮﻯ ﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﺟﻤﺎﻉ ﺍﻳﻦ ﻣﺮﺍﻛﺰ ﺑﺮ ﻳﻚ ﺭﻭﺵ ﻭﺍﺣﺪ ﻭ ﻣﺸﺨﺺ، ﺗﻔﺎﺳﻴﺮ ﻣﺘﻔﺎﻭﺕ ﻭ ﺳﻠﻴﻘﻪﺍﻯ ﺍﺯ ﻗﺎﻧﻮﻥ ﻭ ﺁﻳﻴﻦ ﻧﺎﻣﻪ ﺍﺟﺮﺍﻳﻰ ﺁﻥ، ﻋﺪﻡ ﺍﺟﺮﺍﻯ ﺩﺳﺘﻮﺭﺍﻟﻌﻤﻞ ﻫﺎﻯ ﺍﺑﻼﻍ ﺷﺪﻩ ﺍﺯ ﺳﻮﻯ ﻫﻴﺎﺕ ﻭﺯﻳﺮﺍﻥ ﻭ ﻭﺯﺍﺭﺕ ﺑﻬﺪﺍﺷﺖ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﻭ ﺁﻣﻮﺯﺵ ﭘﺰﺷکی، عدم آگاهی پرسنل و مدیران بیمارستان درمورد معضلات پسماندهای بیمارستانی و عدم وجود سرمایه کافی جهت تهیه بی خطرسازها میباشند لذا ﺍﻧﺘﺨﺎﺏ ﻭ ﺑﻪ ﻛﺎﺭﮔﻴﺮﻯ ﮔﺰﻳﻨﻪ ﻧﻬﺎﻳﻰ ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﭘﺴﻤﺎﻧﺪﻫﺎﻯ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻧﻰ بسیار با اهمیت است(ﻓﻴﺎﺽ، 1389).
ساماندهی وضعیت فعلی پسماندهای پزشکی تولیدی در ایران مستلزم مطالعات گسترده و هدفمند در خصوص کنترل پسماند از مرحله تولید تا دفع می باشد که لازمه این امر تعریف جایگاه خاص، ترویج فرهنگ تفکیک از مبدأ و به اجرا درآمدن برنامههای کوتاه مدت، میان مدت و دراز مدت میباشد(رضایی،1387). بدیهی است با اتکاء به دانش کافی از وضعیت موجود و آمار دقیق، می توان گامهای موثری برداشت و از وارد آمدن خسارات جبرانناپذیر به منابع مالی کشور جلوگیری به عمل آور لذا این مطالعه با هدف کلی مطالعه موردی وضعیت مدیریت در بیمارستان شهدای تجریش تهران طراحی شده است.

1-3 اهداف تحقیق
هدف کلی این مطالعه، شناسایی انواع پسماندهای پزشکی تولیدی در بیمارستان شهدای تجریش واقع دراستان تهران و منابع تولید آنها و ارائه مناسب ترین روش جهت مدیریت پسماندهای بیمارستانی است. اهداف اختصاصی عبارتند از، شناسایی ارائه راهکار در نحوه جمع آوری از مبداء تولید، تعیین محل مناسب جهت نگهداری موقت با رعایت اصول بهداشتی، حمل و نقل ودر نهایت شناسایی روشهای دفع فعلی در بیمارستان و شناسایی مشکلات سیستم مدیریت مواد زائد بیمارستانی در بیمارستان و پیشنهاد راه هایی برای بهبود سیستم و بالاخره انتخاب مناسب‌ترین گزینه جهت مدیریت پسماندهای بیمارستانی است.
1-4 فرضیات تحقیق
1. سیاستها و استراتژیهای مختلف درسیستمهای مدیریت پسماندهای بیمارستانی تاثیر میگذارد.
2. بین کارکنان با سطوح دانشی مختلف و اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی اختلاف معنیداری دارد.
3. تفاوت جنسیتی کارکنان (زن و مرد) در اجرای مدیریت پسماندهای بیمارستانی تاثیر میگذارد.
4. بین مدیریت ناکارآمد پسماندهای بیمارستانی و ارتباط آن با افزایش بیماریهای شغلی اختلاف معنیداری وجود دارد.

1-5 تعاریف پسماندهای مراکز بهداشتی- درمانی
همچنین انجمن خدمات آمبولانس انگلستان4، پسماند های بیمارستانی به عنوان، هر پسماندی که شامل تمام یا قسمتی از بافت انسانی یا حیوانی، خون یا سایر مایعات بدن، مواد مخدر و یا سایر محصولات دارویی، سوزن آلوده یا سایر وسایل تیز، پسماند تعریف کرده است که ممکن است به هر فرد در تماس با هر گونه ضایعات ناشی از پزشکی، پرستاری، دندانپزشکی، دامپزشکی، داروسازی و یا دیگر عمل مشابه مواد زائد عفونت را به هر فرد دیگری که در تماس با آن می باشد انتقال دهد.
براساس تحقیقات انجام شده توسط سازمان بهداشت جهانی(شکل 1-1) بین ۷۵ تا ۹۵ درصد پسماندهای تولید شده در واحدهای بیمارستانی بی خطر یا عمومی هستند که عمدتا از فعالیتهای اداری و خانهداری این واحدها حاصل می شوند. 10 تا ۲۵ درصد باقی مانده خطرناک در نظر گرفته میشود و میتوان خطرات زیادی را به همراه داشته باشند(WHO, 2001).

شکل1-1: درصد پسماندهای تولید شده در واحدهای بیمارستانی

1-6 انواع طبقه بندی پسماند های بیمارستانی
هنوز در دنیا الگوی ثابتی جهت تقسیم بندی مواد زائد بیمارستانی وجود ندارد. کشورهای مختلف هر یک به گونه ای پسماندهای بیمارستانی را تقسیم بندی کرده اند. این تقسیم بندی ها بر سه اصل اساسی استوار است:
– تقسیم بندی بر اساس روش دفع(مانند کشور آلمان)
– تقسیم بندی بر اساس منبع تولید(مانند کشور فرانسه)
– تقسیم بندی بر اساس درجه احتمال خطر(مانند کشور انگلستان)
با توجه به مرکز پیشگیری و کنترل بیماری،5 پنج نوع پسماند بیمارستانی را عفونی تلقی می کنند: پسماندهای میکروبیولوژیک، پاتولوژیک، لاشه حیوانات آلوده، خون واشیاء نوک تیز همچنین این مرکز به طور کلی پسماندهای تولید شـده در مراکز درمانی به دو دسته پسماندهای مشمول قانون و زبالههای معمولی تقسیم میشوند که حدود 6% پسماند های بیمارستانی، عفونی محسوب می شوند هرچند که در تعاریف دیگر این مقدار را حداقل 46٪ برآورد کرده اند)عباسلو و همکاران، 1384).
اتحادیه اروپا6 تلاش های ویژه ای برای طبقه بندی مواد زائد را از طریق کاتالوگ پسماند اروپا انجام داده است که در این نوع طبقه بندی هفت گروه دیده می شوند(Alvim, 2005).
1-پسماندهای پاتولوژیک7  ‌
ایـن پسماندها شامل بافت ها و قسمتهای اعضاء مختلف بدن پنبههای آغشته به خون و مواد دفعی بدن و چرک همچون نمونه های مدفوع و ادرار و غیره هستند که در عمل نمونه برداری یا کالبد شکافی وجراحی ایجاد می شوند. این زائدات به طور بالقوه ای امکان ایجاد بیماری را داشته و عامل بیماری زا در آن ها بسیار زیاد است وآن را برای احتیاط به عنوان پسماندهای عفونی در نظر گرفته می شوند.
2-پسماندهای رادیو اکتیو8
این پسماندها شامل پسماندهای جامد، مایع و گازی آلـوده بـه مـواد رادیـو اکـتـیـو هستند. کاربرد مواد رادیواکتیو در عکسبرداری ها، پرتودرمانیها و بعضی آزمایشها معمول است. این پسماندها که در نتیجه تحلیلهای بافت و سیالات بدن در بیمارستان تولید میشوند و مهمترین عناصر آن ایزوتوپهای فسفر، کروم، کبالت، آهن، گالیم و غیره میباشند که در تشخیص یا درمان کاربرد دارند.
جدول 1-1 : تعداد از رادیو اکتیوهای مورد استفاده در بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی(فتحی، 1379)

1-پسماندهای شیمیایی9
مواد زائد شیمیایی که به وفور در بیمارستانها وجود دارد، در بخشهای تشخیص و آزمایشگاهها ، وسایل و ابزار تنظیف و ضدعفونی به انضمام داروها و وسایل دور ریختنی اطاق عمل بخش دیگری از این فضولات را تشکیل می دهند. این پسماندها شامل اشکال گوناگونی از پسماندهای شیمیایی بوده که ممکن است خطرناک بـاشـنـد. طبق موازین بین المللی، خصوصیات سـمــی بـودن، خـورنـدگـی، قـابـل اشـتـعـال بـودن واکنش دهندگی، سرطانزایی باعث طبقه بندی مـواد زائد شیمیایی در زمره مواد زائد خطرناک مـیشوند. مواد شیمیایی غیر خطرناک، موادی هـسـتـنـد کـه خصوصیات فوق را نداشته باشند.
فضولات شیمیایی خطرناک در سه بخش زیر تقسیم بندی میشوند:
1 -مواد قابل احتراق : شامل ترکیبات جامد، مایع و گازی شکل.
2 -فضولات سمی : این فضولات با PH کمتر از 2 (به شکل اسیدی) و بالاتر از 12 (به حالت قلیایی) در پسماند های بیمارستانی وجود دارند. بخشی از داروهای اضافی و یا فاسد شده، جزو اینگونه فضولات به حساب میآیند.
3- مواد واکنش دهنده و موثر: در سایر فضولات که تا حدودی در پسماندهای بیمارستانی قابل تشخیص هستند. از فضولات شیمیایی بی خطر می توان قندها، اسیدهای آمینه و برخی از نمکهای آلی و معدنی را نام برد. اسیدهای آمینه و نمکهای شیمیایی نظیر نمکهای سدیم، منیزیم، کلسیم، اسید لاکتیک، انواع اکسیدها، کربناتها، سولفاتها و فسفاتها قسمتی از مواد زائد شیمیایی هستند

2-پسماندهای عفونی10
پسماندهای عفونی، حداقل شامل مواد زائد آزمایشگاهی، نظیر محیطهای کشت و مواد زائد بخشهای جراحی و کالبد شکافی و بخشهای ایزوله میباشند که بیماران عفونی در آن بستری میگردند. پسماندهایی که از بخشهای همودیالیز بیماران به دست میآید مثل فیلترها ولولهها، حولههای یکبار مصرف ، روپوشها و دستکشها و غیره) و نیز مواد زائد حیوانات تلقیح شده در زمره این گروه زائدات قرار دارند.پسماندهای عفونی ، زائداتی هستند که قادرند حداقل یک بیماری عفونی را منتقل سازند به دلیل اینکه روش قابل قبول برای عفونی بودن این گونه زائدات در دست نیست ، مراکز قانونی اینگونه مواد را بر حسب اینکه از کجا و با چه محتویاتی تولید می شوند، شناسایی و تعریف میکنند. بر این اساس حداقل 3 درصد و حداکثر 90 درصد زائدات بیمارستانی را مواد زائد عفونی تشکیل میدهند(عمرانی ،1369).
مرکز پیشگیری و کنترل بیماری11 پنج نوع پسماند بیمارستانی را عفونی تلقی می کنند که شامل پسماندهای میکروبیولوژیک، پاتولوژیک، لاشه حیوانات آلوده، خون واشیاء نوک تیزمی باشند(اصل سلیمانی، 1379.(
یکی از کاملترین نظریهها در این خصوص توسط Liberman ارائه شد وی پسماندهای عفونی را در 12 نوع مشخص طبقه بندی کرده است(کریم زادگان ،1375).
1) پسماند بخش های ایزوله
بـیـمـاران ایـن بـخـش بـه دلـیـل داشتن بیماری عـفـونـی قـابـل انـتقال، از سایر بیماران مجزا شده‌اند. بدیهی است از نظر انتقال ویروس ایدز و هپاتیت B مراقبت های لازم در دفع پسماند های خونین و مایعات بدن بیماران بستری در بیمارستانهـا و بـخـش هـای ایـزوله ضرورت کامل دارد .
2) پسماند محیطهای کشت و دیگر عوامل عفونی
ایـن مـواد از آزمایشگاههای تـشخیـص طـبـی‌، آزمایـشگاههـای پـاتـولـوژی و مـیـکـروبشـنـاسـی و تـحـقـیـقـاتی تولید می شوند که شامل کشت های تهیه شده از نمونه های اخذ شده از بیماران است. نمونه های نگهداری شده برای تـحـقـیق و زایدات فرآوردههای معین دارویی، قـسمت دیگری از این مواد زاید عفونی قلمداد می شوند.
3) فرآوردههای خونی
ایـن گـونـه زایـدات تـوسط بـانکهای خون، آزمایـشگاههای تشخیص طبی، مراکز دیالیز و شرکتهای دارویی تولید میشوند. این مواد به طـور بالقوه عفونی بوده و امکان وجود عوامل بـیماریزا در آن‌هـا بـسـیار زیاد است. این مواد مـمکن است علاوه بر ویروس ایدز و هپاتیت، سایر بیماریهای قابل انتقال به وسیله خون نظیر مالاریا سرخجه مادرزادی و غیره را منتقل کنند.
4) پسماند ناشی از اعمال جراحی و کالبد شکافی
پسماند کـه در جـریـان عـمـل جـراحی و کـالـبد شکافی به دست می آید همراه با عوامل بـیـمــاریزا بـه عـنـوان مـواد زایـد عـفـونـی تـلـقـی مـی‌شوند. از دیدگاه مراقبتهای جهانی تمام مـواد زایـد را کـه در تـمـاس بـا خـون و جریان خـون هستـد باید به عنوان پسماند عفونی تلقی کرد.
5) پسماندهای آلوده آزمایشگاهی
ایـــن دسـتـه از پسماندها، ظــروف کـشــت و وسـایـلـی را که برای تهیه محیط کشت و انتقال آن‌ها به کار میرود شامل میشوند. بدیهی است پـارچـههـایـی که در تماس با محیطهای کشت هستند نیز آلوده هستند. در هر صورت مواد زاید آزمایشگاهی شامل تمام مواد زایدی هستند که در تماس با عوامل بیماری زا بوده و ممکن است حاوی کشت‌ها و نمونه‌های آزمایشگاهی آلوده باشند.
6) وسایل آلوده نوک تیز و برنده
مثل سوزن ها و سرنگ ها، شیشه های شکسته، چاقوهای جراحی و نظایر آنها .
7) پسماند بخش دیالیز
این مواد زایداتی هستند که در اثر تماس با خون بیماران همودیالیز به وجود آمده و شامل وسایل، و ابزار و موادی هستند که به علت مصرف در این بخش ایجاد می شوند.

8) پسماندهای آلوده بخش نگهداری حیوانات
ایـن مواد شامل لاشه و قسمت های مختلف آلوده حیواناتی است که جهت انجام آزمایشهای مختلف تحقیقاتی در معرض عوامل بیماری زا قرارمی گیرند.
9) پسماندهای بیولوژیک و دارویی
ایــن پسماندها شـامل واکسنهـا و سایر مـواد زایـدی هستند که در جریان تـولـیـد فـرآورده‌هـای بـیولوژیک شرکتهای دارویی تولید میشوند. این مواد به علت عدم استاندارد بودن یا گذشت تاریخ مصرف و خروج از رده به بازار، دور ریخته میشوند. بیمارستانها و مراکز تحقیقاتی، بیولوژیک، کلینیکها، داروخانهها و غیره منبع اصلی مـواد زایـد بـیـولـوژیـک مـخـاطـره آمـیـز هـسـتـنـد. از جـمـلـه خـصـوصـیـات مـهـم مواد زاید بیولوژیک، قدرت آلوده سازی، عفونت زایی و ایجاد مسمومیت برای موجودات زنده است. مواد زایدی که در این گروه قرار می گیرند عبارتند از : بافتهای بدخیم حاصل از جراحی، مواد آلوده مثل سوزنها، باندها و… مواد زاید بـیولوژیک به عنوان محصول فرعی حاصل از فرآیندهای بیولوژیک یک کارخانه نیز می‌تواند باشد.
10) پسماند غذایی وسایر فرآورده های آلوده
این مواد زاید شامل مواد غذایی آلوده(پس مانده غذایی بیماران عفونی)، داروها و مواد بهداشتی که آلوده و غیر قابل مصرف تشخیص داده شده اند، هستند .
11) لوازم و ابزار آلوده
وسـایـلـی که در آزمایشگاه های پزشکی و میکروبیولوژی و تحقیقاتی که با عوامل عفونی در تماس بوده و در تولید وآزمایش فرآوردههای دارویی، آلوده میشوند در این گروه قرار میگیرند. اگر قرار است این وسایل ضد عفونی شده و مجدداً مورد استفاده قرار گیرند، دقت لازم در خصوص رفع آلودگی از آنها ضروری است .
12) پسماندهای پاتولوژیک
نسوج، اعضاء و قسمت هایی از بدن انسان که در عمل بیوپسی، اتوپسی و اتاقهای عمل جراحی برداشته میشوند، اصطلاً پسماندهای پاتولوژیک خوانده میشوند. این پسماندها به دلیل امکان وجود عوامل بیماریزا بالقوه، ایجاد بیماری میکنند.
با توجه به این موضوع طبقه بندیهای مواد زاید عفونی که توسط  مرکز کنترل بیماری پیشنهاد شده است به شرح زیر است:
 1- مواد زائد آزمایشگاهی میکروبیولوژی
2- مواد زائد پاتولوژیک
3- نمونه های خون و فرآوردهای خونی
4- مواد تیز و برنده
5- مواد زاید بخشهای ایزوله
قابل توجه است طبقه بندی پسماند عفونی توسط  EPA12 به قرار زیر است:
1- مواد زائد بخشهای ایزوله
2-کشت های میکروبی و مواد بیولوژیک مربوطه
3-خون و فرآوردههای خونی
4- مواد زائد پاتولوژیک
5-مواد تیز آلوده
6-لاشه حیوانات، اعضاء بدن و ملافههای آلوده
7- مواد زائد حاصل از جراحی و کالبد شکافی
8- ضایعات آزمایشگاهی آلوده
9- ضایعات واحد دیالیز
10- مواد تیز استفاده نشده
پسماندهای عفونی از منابع متعددی تولید میشوند به طورکلی 90-3 درصد پسماندهای بیمارستان میتوانند عفونی باشند.
بـر اساس تحقیقات به عمل آمده در سایر کشورها مشخص شده است که معمولا 15-10 درصد از پسماندهای بیمارستانی را پسماندهای عفونی تشکیل میدهند .(Mohamed, 2009)
1- پسماندهای بیولوژیکی ودارویی13
این زائدات شامل واکسنها و سایر مواد زائدی هستند که در جریان تولید فرآوردههای بیولوژیکی شرکت های دارویی تولید میشوند . این مواد به علت عدم استاندارد بودن یا گذشت تاریخ مصرف و خروج از رده به بازار، دور ریخته میشوند. بیمارستانها منبع اصلی مواد زائد بیولوژیکی مخاطره آمیز میباشند. از جمله خصوصیات مهم مواد زائد بیولوژیکی، قدرت آلوده سازی، عفونت زایی وایجاد مسمومیت برای موجودات زنده میباشد. مواد زائدی که در این گروه قرار میگیرند عبارتند از: بافتهای بدخیم حاصل از جراحی، مواد آلوده مثل سوزنها، باندها و غیره میباشند (WHO, 1999).
2- پسماندهای ژنوتوکسیک14
پسماندهای ژنوتوکسیک به شدت خطرناک هستند و ممکن است خصوصیات ایجاد جهش سلولی و سرطان زایی داشته باشند. این پسماندها مشکلات ایمنی جدی به وجود می‌آورند. این مشکلات هم درون بیمـارستان و هم پس از دفع پسماندها در بیرون از بیمارستان می‌تواند وجود داشته باشد و باید مورد توجه خاص قرار داشته ‌باشند. آنها می‌توانند دارای داروهای سایتوتوکسیک معین، سایتوتوکسیک، مواد شیمیایی و مواد پرتوساز باشند، داروهای سایتوتوکسیک که مواد اصلی این مقوله را تشکیل می‌دهند، می‌توانند بعضی سلولهای زنده را بشکند یا رشد آنها را متوقف کنند. این داروها برای شیمی درمانی سرطانها به کار می‌روند. داروهای سایتوتوکسیک بیشتر اوقات در بخشهای تخصصی مانند بخش سرطانی شناسی و واحدهای پرتو درمانی مصرف می‌شوند، که نقش اصلی آنها درمان سرطان است(WHO, 2005).
3- پسماندهای محتوی فلزات سنگین15
پسماندهای محتوی فلزات سنگین یک زیر رده از پسماندهای شیمیایی خطرناک و به طور معمول به شدت سمی‌اند. پسماندهای دارای جیوه به طور مشخص از نشت تجهیزات شکسته شده بالینی به وجود می‌آیند. جیوه‌های پخش شده از چنین دستگاههایی تا حد ممکن باید جمع‌آوری شوند. پسماندهای دارای کادمیوم عمدتاً از باتری‌های دورریخته و شکسته به وجود می‌آیند. برخی « پانل‌های تقویت شده با چوب» با مقداری سرب هنوز هم به عنوان ضد نفوذ کردن پرتوهای X و در بخشهای تشخیصی به کار می‌روند(WHO, 1999).
شایان ذکر است که در یک تـقـسـیـــم بــنـــدی متداول در آسیا، مـــواد زایـــد ویـــژه بیمارستانی شامل  6‌گروه زیر هستند:
1) مـواد زائد آنـاتـومـیـک، شامل مواد زاید اطـاق عـمـل، مـواد زایـد اطـاق زایـمـان، اعـضاء و  اندامهای قطع شده، جنین مرده و جفت و مواد آناتومیک ناشی از جراحیهای سطحی است .
2) مــواد زائد بـیــولــوژیــک حــاصـل از تـمـام بخش‌ها شامل:
الف) پارچه های آغشته به الکل و اتر و خون.
ب) اجــســـام یـــک بـــار مــصــرف فـلــزی ، نـظـیــر سرنگ، سوزن های تزریق زیر جلدی، تیغه های چاقوی جراحی، اجسام پلاستیکی مثل ظروف ادرار، لـــولـــههـــای پلاستیکی، بطریهای پلاستیکی ، سرنگ و ماسک و دستکش.
بـسـتـه بـنـدی مـثـل ظـروف شـیشهای سرم خون ، بطری های شیشه داروها، انواع آمپول ها، کارتون کاغذ و جعبه‌های دارو .
3)‌ مواد زائد ویژه مثل : فیلترهای دیالیز کلیه، گچ شکسته بندی و قالب گیری .

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

4) ‌مواد زائد بخش رادیولوژی، آزمایشگاه‌های شیمیایی و باکتریولوژی
5)‌ مواد زائد رادیو اکتیو.
و ) ‌مواد زائد دارویی(دریاباری،1379 ).

شکل1-2 : تصاویر برخی از پسماند های بیمارستانی
1-7 مخاطرات بهداشتی پسماند های بیمارستانی
در چند دهه گذشته، فعالیت های بشر و تغییرات مرتبط با شیوه زندگی و الگوهای مصرف، انواع مختلفی از پسماندها را تشکیل شده است که بقای انسانها و موجودات زنده دیگر و همچنین منابع طبیعی را تهدید کرده است(Oweis et al, 2005).
قابل توجه است که مواد زائد پزشکی حاصل از فعالیتهای بهداشتی درمانی بوده و در زمره مواد زائد خطرناک هستند که دربیمارستانها، درمانگاه ها، کلینیکها و مراکز تحقیقات و دارویی تولید میشوند و بخش مهمی از مواد زائد جامد شهری هر جامعهای را تشکیل میدهند که به علت دارا بودن انواع گوناگون میکروارگانیسم ها مانند باکتریهای استافیلوکوک، باسیل، سل، کزاز، ویروس هپاتیت و ایدز از نظر بهداشتی بسیار حایز اهمیت هستند(Geadon, 1994).

دسته بندی : پایان نامه

پاسخ دهید